৪নং আমড়াতলী ইউনিয়ন পরিষদ

Back

প্রতিবন্ধী সনদ

আবেদনকারীর তথ্য

আবেদনকারীর ছবি *

আবেদন নং

নাম (বাংলায়) *

নাম (ইংরেজিতে) *

পিতার নাম *

মাতার নাম *

জন্ম তারিখ *

জন্ম স্থান *

লিঙ্গ *

NID নং *

মোবাইল *

ইমেইল

ঠিকানা সম্পর্কিত তথ্য

গ্রাম/মহল্লা *

ওয়ার্ড নং *

ডাকঘর *

উপজেলা *

জেলা *

স্থায়ী ঠিকানা (যদি আলাদা হয়)

প্রতিবন্ধকতা সম্পর্কিত তথ্য

প্রতিবন্ধকতার ধরন (শারীরিক / মানসিক / দৃষ্টি / শ্রবণ / অন্যান্য) *

প্রতিবন্ধকতার মাত্রা (% Disability, যদি মেডিকেল সার্টিফিকেট থাকে) *

কোন প্রান্তিক বা প্রধান সমস্যা (যেমন: চলাফেরায় সমস্যা, দৃষ্টি/শ্রবণে সমস্যা)

প্রয়োজনে মেডিকেল বা স্বাস্থ্য সংক্রান্ত বিবরণ

প্রতিবন্ধিতা সম্পর্কিত তথ্য

প্রতিবন্ধিতার ধরন (একাধিক নির্বাচন করা যাবে) *

শারীরিক

দৃষ্টি প্রতিবন্ধী

শ্রবণ প্রতিবন্ধী

বুদ্ধি প্রতিবন্ধী

মানসিক / অটিজম

বক্তৃতা

একাধিক

প্রতিবন্ধিতার মাত্রা *

প্রতিবন্ধিতার কারণ

অভিভাবকের নাম

অভিভাবকের NID

সম্পর্ক

অভিভাবকের মোবাইল

পরিবারের মোট সদস্য সংখ্যা

মাসিক আয়

জমির পরিমাণ

প্রয়োজনীয় কাগজপত্র

NID / জন্ম নিবন্ধন (সামনে-পিছনে) *

পাসপোর্ট সাইজ ছবি (২-৩ কপি) *

মেডিকেল সনদ / ডাক্তারি প্রত্যয়ন (সিভিল সার্জন) *

ইউনিয়ন চেয়ারম্যান/মেম্বারের প্রত্যয়নপত্র *

অভিভাবকের NID (প্রয়োজনে) *

পুরনো প্রতিবন্ধী সনদ (যদি থাকে) *

ব্যাংক / মোবাইল ব্যাংকিং (বিকাশ / নগদ / রকেট) *